瓣膜性心臟病及外科治療

成大醫院心臟外科主治醫師 林寶彥醫師

       人體藉循環系統來維持正常生理運作，而心臟是循環系統的控制中心，為了調控血流，心房與心室間有房室瓣而心室與大動脈間則有動脈瓣，這些心臟瓣膜有如調節閥隨著心臟週期開啟或關閉，使得血流僅能朝著單一方向前進；一般而言，瓣膜的基本構造包含一個瓣膜環，及二至三個瓣葉，瓣膜環好比門框,瓣葉則是閥門，另外房室瓣的瓣葉下方還有鍵索連結到心室壁上的乳頭肌，用以增強瓣葉閉合的吻合力，避免因心室收縮高壓而產生逆流，因此當瓣膜任一構造發生病變都會影響到瓣葉的開關，進而干擾血液的流向和流量，造成心房或心室負荷增加，引起肺充血，肺高壓，心臟擴大或肥厚，最終導致心輸出不足,，這就是瓣膜性心臟病。

       瓣膜病變可導致狹窄和閉鎖不全二種病理變化，狹窄多數源於後天感染發炎的後遺症，瓣葉及鍵索因增厚，黏連而使得瓣葉開啟不易，流道變窄，風濕性心臟病為此種瓣膜病變的典型，也有因為先天畸形造成流道狹窄或阻斷，例如瓣葉形成無孔的薄膜而使得流道不通,或是瓣膜環過小及心室出口肌肉肥厚而造成流道狹窄；閉鎖不全則是指瓣葉閉合故障導致血液逆流發生，而故障可為器質性或功能性，器質性閉鎖不全即瓣膜構造本身有病變；例如化膿性感染心內膜炎造成瓣葉或瓣環缺損而引起閉鎖不全，或因先天鍵索過長及瓣葉不在同一平面使得瓣葉吻合不對稱而致者；功能性閉鎖不全則是瓣膜構造本身正常，但因擴張型心肌病變，急性心肌梗塞等其他因素導致的次發型閉鎖不全。不論狹窄或閉鎖不全，瓣膜構造的矯正及流道的重建，如能在心肌尚未發生不可逆代償不全前施行，原則上都能改善症狀，延長生命，所以外科手術在瓣膜性心臟病治療上扮演一項重要的角色。

       瓣膜性心臟病的外科治療分為整型與置換兩類手術，狹義的整型手術只針對瓣膜構造上的缺損作局部修補重建，但為求瓣膜能回復正常的動態功能，現今的整型手術除了瓣葉修補外，還常合併人工瓣膜環植入及鍵索修剪或移植等術式。整型手術的優點在於保留原本的瓣膜組織，沒有非生物性移植物，較不會產生血栓栓塞，無需服用抗凝劑，此外，也較不用擔心術後發生人工移植物引起的心內膜炎，缺點是操作技術困難，同時自然瓣膜也可能因老化而再發瓣膜病變，所以應用上仍有諸多的限制。至於置換手術則是將全部或部份瓣膜組織切除，再植入人工瓣替代原來的瓣膜，因此操作較簡單，但人工瓣的選擇常需術前審慎的考量；人工瓣主要分為機械瓣和生物組織瓣兩大類，目前的人工機械瓣都已製作得薄而輕巧，容易植入且持久性長又沒有老化衰敗的問題，故使用最為廣泛,但因可能引起栓塞，必需終生服用抗凝劑，而瓣膜作動也會產生噪音；生物組織瓣來源有多種，有異種動物的豬心瓣和牛心瓣，也有從人類屍體取得的動脈瓣，或自體心包膜瓣及肺動脈瓣，不論來源為何，生物組織瓣都比機械瓣較少發生栓塞，因此若無心律不整，病人不需服用抗凝劑，但組織瓣有退化的問題，一般七至八年，就可能需要再置換瓣膜一次，而愈年輕的人，小於30歲者，瓣膜衰敗的速度愈快，可能3至5年就必須重新置換；此外，小孩需換瓣膜者，還必須考慮成長發育的問題，機械瓣、動物組織瓣、同種動脈瓣和自體心包膜瓣都不是活性瓣，無法隨身體一起成長，而自身的肺動脈雖可隨身體成長，但原來肺動脈所在的位置移除後也需植入其他的人工瓣替代，所以仍有再次手術的可能。

       總而言之,瓣膜性心臟病大多可以外科手術改善，而早期及時治療，預後較佳；瓣膜手術分為整型及置換二類，欲採用何種術式及何種瓣膜端視瓣膜病理變化，病患意願、年紀、遵囑及生理情況，再經過醫師與病患本身或家屬充分會商後決定之。